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講習会お申込み

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講習会内容
講習会名 フォークリフト運転業務従事者安全衛生教育
受講希望日
　 平成29年10月26日(木)
会費納入方法 現金　 振込（予定日：平成 年月日）
※会費は講習会開催初日の7営業日前迄にご納金ください。
受講者情報
受講人数 人　10人までお申し込み可能です。個人申込の方は複数人を選択いただけません
氏名 　「姓」「名」の間にスペースを入力して下さい
氏名フリガナ 　「姓」「名」の間にスペースを入力して下さい
生年月日 昭和 / 平成　年月日
現住所
郵便番号 （7桁）
　個人申込の方のみ
電話番号 　電話番号か携帯電話番号どちらか入力必須
携帯電話番号 　電話番号か携帯電話番号どちらか入力必須
証明写真
画像サイズ：幅200ピクセル、高さ250ピクセル
（画像サイズ変更について：Windows　WEBツール）
フォークリフト
講習修了証内容
修了証番号　
取得年月日　 昭和 / 平成　年月日
取得機関名　
講習一部免除 日本赤十字社の救急法救急員認定証を受けられた方は
以下の科目の免除を希望できます。
＜免除科目＞　実技：「救急そ生の方法」
免除を希望する
※資格証の写しを提出して頂く必要があります。（有効期限内のものに限ります）
　詳しくは申込完了後にご連絡いたします。
勤務先情報　（個人申込の方は記入不要）
事業場名
事業場名フリガナ
所在地
郵便番号 （7桁）
電話番号
FAX番号
担当者
所属　
氏名　
ご連絡先メールアドレス　（申込完了通知、受講票、請求書をお送りします）
メールアドレス
※携帯電話のメールアドレスではお申し込みいただけません。
備考
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